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病史摘要
郭某，男性，62岁，陪同家人一起体检，无特殊不适症状。
血清PSA：18.3ng/ml，电话通知患者进一步行前列腺MR平扫+DWI检查。
追问病史：患者有尿频、尿急症状十余年，偶伴小腹刺痛。
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影像图像
△横轴位：T2WI-FS
展开剩余92%△横轴位：T2WI-FS
△横轴位：T2WI
△横轴位：T1WI
△DWI
△ADC
△矢状位：T2WI
△冠状位：T2WI
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MR表现
前列腺体积稍增大，大小范围约3.5cm×3.8cm×3.9cm，右侧外周带、中央带内T2WI信号减低，大小范围约3.0cm×3.3cm，包膜欠光整，与后方精囊腺边界不清，其内可见T1WI低信号影；DWI（b值2000）上述病灶呈高信号影，ADC图为低信号；与膀胱后壁及右侧神经血管束边界不清；直肠周围脂肪间隙正常，其内见多个直径＜0.4cm淋巴结影，边界清晰。双侧髂血管旁见多个肿大淋巴结影，形态饱满，较大者大小约0.9cm×1.0cm。
1.考虑前列腺Ca，膀胱、精囊腺及右侧神经血管束受侵，PI-RADS 5级。
2.双侧髂血管旁多发淋巴结，考虑转移瘤可能，建议必要时进一步检查。
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穿刺病理结果
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68Ga-PSMA结果
关于前列腺癌
前列腺癌（prostatic cancer，PC)多发生于老年男性，欧美国家男性最常见的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。我国前列腺癌发病率明显低于欧美国家，但随着人口老龄化和生活水平及生活方式的变化，其发病率近年来有明显增高趋势。
在病理解剖上，前列腺癌绝大多数为腺癌，占95%，起自边缘部的腺管及腺泡。其余类型包括移行细胞癌、大导管乳头状癌、内膜样癌、鳞状细胞癌，均很少见。前列腺癌通常多发生在外周带（70%)、腺体的被膜下，其中后叶占75%，侧叶占10%，前叶占15%。多发病灶约占85%。
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前列腺是男性生殖系统中的一个重要器官，具有以下几种主要生理作用
分泌前列腺液：前列腺液是精液的组成部分，约占精液体积的20%-30%。前列腺液富含多种营养物质和蛋白质，如卵磷脂小体和纤维蛋白分解酶，这些成分有助于维持精子的活力、形态和活动力，从而提高精子的受精能力。
促进精液液化：前列腺液中含有蛋白溶解酶等酶类物质，这些酶能够促进精液在射出后逐渐液化，以便精子能够自由游动并与卵子结合。
控制排尿：前列腺位于膀胱下方，包绕尿道，对尿液的控制起到重要作用。在排尿时，前列腺会收缩来防止尿液回流，从而保护膀胱免受损伤。
免疫功能：前列腺具有一定的免疫功能，能够分泌一些具有抗菌作用的物质，帮助抵御外来病原体的入侵，维护生殖系统的健康。
内分泌功能：前列腺还具有一定的内分泌功能，能够将睾酮转化为双氢睾酮，这是一种具有更强活性的雄激素，参与下丘脑-垂体-性腺轴的调节，对男性的生殖和性功能有重要影响。
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前列腺癌常见临床表现
早期病变局限多无症状，常因体检时发现血清PSA值升高。
排尿困难：这是前列腺癌最常见的症状之一。肿瘤增大可能会压迫尿道，导致排尿困难，表现为尿流变细、射程变短，甚至排尿费力。
尿频和尿急：患者可能会经历频繁的排尿需求，尤其是在夜间，这是前列腺癌常见的症状之一。
血尿：在肿瘤侵犯尿道或膀胱时，可能会出现血尿，尿液可能呈现深红色或茶色。
尿潴留：严重时，肿瘤可能完全阻塞尿道，导致尿潴留，膀胱内的尿液无法排出。
疼痛：在前列腺癌晚期，癌细胞可能扩散至骨骼，引起骨痛，疼痛可能发生在脊柱、髋关节、肋骨等部位。
全身症状：晚期前列腺癌患者可能出现体重下降、食欲减退、乏力等症状。
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前列腺癌实验室标志物
1.前列腺特异性抗原（PSA）
PSA是前列腺癌最常见的血清学标志，正常参考值为0-4ng/ml。PSA水平升高可能与前列腺癌、前列腺增生或前列腺炎等疾病相关。
PSA水平越高，罹患前列腺癌的风险越大。特别是当PSA水平在4.0-10.0ng/ml之间时，需要进一步检查以确定是否存在前列腺癌。
2.前列腺酸性磷酸酶（PAP）
PAP主要用于前列腺癌的诊断，其特异性较高，但敏感性相对较低。PAP水平升高可见于前列腺癌患者，尤其是骨转移病例。
PAP与其他PSA联检使用，可以提高前列腺癌的诊断阳性率。
3.游离前列腺特异性抗原（fPSA）
fPSA与总PSA（TPSA）的比值（f/T比）有助于鉴别前列腺癌与前列腺增生。前列腺癌患者中，f/T比通常较低。
当TPSA正常但fPSA/TPSA比值较低时，应考虑进行前列腺穿刺活检。
4.新型前列腺癌抗原3（PCA3）
PCA3是一种基于尿液的生物标志物，用于辅助前列腺癌的诊断。PCA3在前列腺癌患者中表达较高，其mRNA表达模式具有较高的特异性。
PCA3与PSA等其他标志物联合使用，可以提高前列腺癌的诊断准确性。
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MR一般表现
特征为T2WI上高信号的周围带中出现低信号结节，其病理基础为前列腺癌组织由细胞核增大、核仁明显、核浆比增加的明显异型恶性上皮细胞组成，癌变的腺体紧密排列，其间少有间隙存留黏蛋白和液体。偶尔癌灶因分泌黏液呈T2WI高信号。少数癌灶发生在中央腺或多中心起源癌灶，与前列腺增生灶常不易区分，肿瘤较小时一般无法显示，当突出轮廓外或癌灶较大、累及周围带时可以诊断。
前列腺的包膜在T2加权像上为线样低信号，当病变侧显示包膜模糊或中断、不连续，则提示包膜受侵。
前列腺周围静脉丛位于包膜外围，为一薄层结构，顺时针4一5点和7—8点位置比 较明显，正常情况下两侧对称，T2WI上其信号等于或高于周围带，如果两侧静脉丛不对称，与肿瘤相邻处信号减低则被认为是受侵的征象。
肿瘤侵犯前列腺周围脂肪在T1WI观察最好，表现为高信号脂肪内出现低信号区，尤其在前列腺后外侧 (前列腺直肠角），此结构的消失是典型前列腺周围脂肪受侵的表现。
精囊正常时双侧基本对称， 表现为双侧精囊信号均减低或一部分精囊为低信号所取代，则可能已被肿瘤侵犯，受累精囊腺管壁增厚及增强扫描表现为较早期明显强化。
扩散受限：在扩散加权成像（DWI）上，前列腺癌表现为高信号，ADC图为低信号，提示扩散受限。
男，76岁，PSA:18.85ng/ml。横断面T2WI(A)和DWI(B) ,T2WI显示右侧周围带7点钟处低信号癌结节(粗箭），邻近后缘前列腺包膜模糊，DWI结节呈较明显高信号。动态增强早期（C)明显强化
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前列腺癌鉴别诊断
1.良性前列腺增生
2.前列腺炎
3.前列腺脓肿
良性前列腺增生：前列腺体积在40岁以后加速增长，50岁以上男性约有50%患BPH。
前列腺炎：50岁以下男性最常见，慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病。
急性细菌性前列腺炎细胞特征是中性粒细胞大量浸润。慢性细菌性前列腺炎淋巴细胞浸润多见，常伴有腺体萎缩。
前列腺炎可以是弥漫性或局灶性的T2WI低信号，轻-中度弥散受限，是由于增多的炎性细胞浸润导致。在急性前列腺炎中，可以看到增大的反应性淋巴结，与正常前列腺组织对比，DCE早期强化，类似于前列腺癌。
前列腺脓肿：是细菌性前列腺炎最常见的并发症
50岁以上男性：建议每年进行一次前列腺癌筛查。
筛查方式包括：血清PSA、超声、MRI等。
供稿医生：党智武
审稿医生：巫勇
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